Lesão do ligamento colateral medial, como recuperar!

A Lesão do ligamento colateral medial está entre as lesões no joelho mais comuns do esporte. O ligamento colateral medial pode ser lesionado isoladamente ou em combinação com outras estruturas. Lesões combinadas, como a tríade infeliz de 0’Donoghue (ligamento colateral medial e ligamento cruzado anterior com rom­pimento do menisco mediai), são familiares para a maioria dos médicos que lidam com atletas.

Outras lesões combinadas, como as que compreendem distensão de ligamento colateral medial com deslocamento patelar, são menos familiares, mas talvez não sejam menos comuns. Embora algumas autoridades sugiram que o liga­mento colateral medial nunca é lesionado de maneira puramente isolada, a maioria das lesões pode ser administrada como se comprometessem apenas essa estrutura.

Mecanismo da lesão

A maior parte das distensões do ligamento co­lateral medial resultam de uma força externa direcionada ao aspecto lateral do joelho. Esse mecanismo é mais bem exemplificado pela lesão “clipping” no fute­bol americano – o esporte mais associado às distensões do ligamento colateral mediai.

O esqui é a única atividade que produz um número significativo de dis­tensões do ligamento colateral medial no qual um golpe na região lateral do joelho não está envolvido.

Nesse caso, o ligamento é lesionado pela força em valgo pro­duzida quando a parte interna do pé fica presa e, literalmente, se continua esqui- ando para longe do pé preso.

O ligamento colateral mediai também é suscetível a lesões por uso excessivo, sendo um bom exemplo a lesão do nadador de estilo em peito.

Sintomas

O sintoma mais comum é a dor no aspecto mediai do joelho. A dor costuma ser aguda e pode ser temporária ou duradoura. Com distensões de Grau III a dor quase sempre desaparece em 1 min, ao passo que as lesões menos graves costumam permanecer doloridas por períodos mais longos. A ausência de um desconforto duradouro costuma levar tanto o atleta quanto o médico a subestimarem a gravidade da lesão.

A dor pode estar localizada em qualquer lugar ao longo do ligamento. Deve- se lembrar que o ligamento colateral mediai estende-se do tubérculo do adutor, no fêmur até bem abaixo do joelho, no aspecto mediai da tíbia. Atletas com distensões de Grau II frequentemente impressionam-se mais com a instabilidade do que com o desconforto.

Aliás, é comum que um jogador de fute­bol americano ou esquiador tente continuar o esporte, parando apenas porque o joelho parece solto, parece que não irá suportar o atleta ou se curva na direção errada.

Deve-se sempre prestar atenção a queixas ou comentários a respeito de frouxidão ou instabilidade.

Os pacientes com distensões de Grau II também podem perceber a instabi­lidade, mas costumam se impressionar mais com a dor que acompanha qualquer abertura do aspecto mediai do joelho.

O inchaço pode estar presente em graus variados. Nas primeiras 24h está normalmente localizado na porção lesionada do ligamento. O inchaço é um sintoma menor nessas lesões.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito através de exame físico, radiográfico, isso vai depender da avaliação inicial do médico.

Tratamento inicial

O tratamento inicial deve incluir aplicação de gelo, compressão focalizada e eleva­ção, evitando-se atividades que produzam dor. Se o atleta for incapaz de se locomover confor­tavelmente – ou demonstrar evidências de distensão indolor de Grau III – deve-se aplicar um imobilizador ao joelho.

Como a maioria dos imobilizadores não proporciona uma com­pressão adequada, deve ser usada uma faixa de compressão. Muletas podem ser necessárias se houver dor ao suportar peso com o joelho imobilizado.

É prática iniciar a administração de medicamentos antiinflamatórios não esteróides o mais rápido possível. Por vezes, com distensão de Grau I excep­cionalmente dolorida, e se faz necessário uma dose baixa de corticosteróides orais.

Tratamento definitivo

O tratamento das lesões do ligamento colateral mediai mais graves parece viver em um fluxo constante. Há quatro décadas, todas as distensões de Graus II e III do ligamento.colateral medial eram tratadas sem intervenção cirúrgica, com imobilização com gesso. 0’Donoghue popularizou a rápida reconstituição cirúr­gica de distensões de Grau III, mantendo a imobilização (pós-operatória) rígida.

Algum tempo depois, as distensões de Grau II começaram a ser administradas com a rápida instituição de esforços de reabilitação e períodos mais curtos de imo­bilização, até a presente data, quando tais lesões nunca são rigidamente imobiliza­das.

Os sucessos provenientes deste tratamento dos rompimentos incompletos de ligamentos e a crescente evidência de que os ligamentos se reconstituem mais fortes e mais rápido quando não são rigidamente imobilizados levaram à prática de per­mitir mais cedo os movimentos após uma cirurgia e, mais recentemente, à aborda­gem agressiva, não cirúrgica, até mesmo para distensões de Grau III¹⁶‘⁴⁶.

Independentemente da gravidade da lesão, a administração consiste essencialmente em proteger o ligamento até que a força e o movimento normais tenham retornado.

A faixa de compressão e o imobilizador do joelho são dei­xados e a aplicação de gelo (20min em cada 2 a 4h) é continuada até que o inchaço estabilize. No primeiro exame, são iniciadas as contrações isométricas do quadríceps, com o joelho parcialmente flexionado.

Recuperação final

No segundo ou terceiro dia após a lesão, o imobilizador é removido 3 ou 4 vezes, para permitir os exercícios ativos de alcance de movimentos. O treino de musculação é  instituído dentro da área confortá­vel de alcance de movimentos.

A resistência pode ser proporcionada por uma ca­deira extensora, Theraband ou borracha cirúrgica. Como alternativa para o imobilizador, um suporte com ajustes para o joelho pode ser usado. Costumamos ajustá-lo para possibilitar um pouco menos do que o alcance indolor de movimentos. Por exemplo:

• Se o joelho pode ser flexionado sem dor em 70°, ajustaremos o suporte de modo a parar nos 50°.
• Inicialmente o suporte pode ser fixado em 10° e, assim, funcionar como um imobilizador.
• O suporte para o joelho (ou imobilizador) é removido quando for possível a movimentação indolor entre 5 e 100° e o atleta for capaz de andar sem mancar, ou mancando o mínimo.

Permitir que o paciente se locomova sem suporte quando ele está mancando intensamente, com o joelho dobrado, traz o risco de efusões recorrentes, dor e rigidez na panturrilha e desconforto na parte inferior das costas e nos quadris – todas essas condições podem comprometer gravemente os esfor­ços de reabilitação.

O uso da compressão se prolonga até que todo o inchaço tenha desaparecido. Normalmente, a faixa de compressão local pode ser substituída pelo Tubi-Grip ou um protetor de neoprene quando o imobilizador for descartado. Os atletas podem até continuar a usar o protetor depois do retorno à participação esportiva.

As providências para manter o condicionamento enquanto a lesão do atleta impede que ele siga com o regime normal de treinamento começam assim que fo­rem toleradas.

A força dos membros não comprometidos pode ser conservada por meio de um treinamento apropriado com pesos. A manutenção, ou até o aumento, da resistência podem ser conseguidos com natação ou o uso do cicloergômetro. Como regra, exercícios de Nível I no cicloergômetro podem ser iniciados bem antes que o atleta possa voltar a correr, ou até mesmo a andar

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