Muitos alunos da musculação online já tiveram luxações em decorrência de traumas na pratica esportiva ou até acidentes automobilísticos. Luxação é uma lesão em unidade musculotendinosa. Embora o termo seja comumente aplicado a outras estruturas, por exemplo, luxação no ligamento, esta terminologia gera confusão e deve ser evitada.

A luxação

Uma luxação pode ocorrer em qualquer região dentro da unidade musculo- tendinosa: no tendão, nas junções musculotendinosas ou na inserção óssea do ten­dão. Algumas fraturas também podem, apropriadamente, ser consideradas luxa­ções.

Essas fraturas de separação são a conseqüência do rompimento da ligação óssea com o osso que a envolve. Tais fraturas variam, desde uma minúscula lasca de osso, praticamente invisível, como às vezes se vê no cotovelo de tenista, até as separações maiores, de muitos centímetros de comprimento, vistas quando a origem dos músculos posteriores da coxa separa-se da tuberosidade do ísquio.

Como os mecanismos da lesão são parecidos com o que vemos nas lesões musculotendinosas mais clássicas, seu tratamento emprega os mesmos princí­pios gerais utilizados para problemas nos tecidos moles – daí levá-los em con­sideração para as luxações.

Geralmente, pensamos em luxações como resultado de esticar um músculo em excesso. Conquanto isso seja verdade em alguns casos, é mais freqüente que a lesão ocorra quando a tensão na unidade musculotendinosa é aumentada, ativa e abrupta­mente.

O aumento de tensão pode ocorrer porque o músculo antagônico se contrai bruscamente e o músculo lesionado falha (se rompe) antes de conseguir se estender. O aumento de tensão também pode ocorrer dento do próprio músculo, isto é, ele se rompe porque bruscamente interrompe ou resiste ao movimento na articulação envol­vida; exemplos disso acontecem quando tentamos levantar pesos muito pesados.

Como acontece a luxação

O conceito de que as luxações resultam de tensão interna mal administrada é importante, ainda que empírico. Se as luxações são encaradas somente como decor­rência de alongamento excessivo, irão ocorrer diagnósticos errôneos, porque na grande maioria as lesões acontecem dento da área normal e não excessivamente alongada de alcance de movimentos.

Além disso, se encaramos luxações apenas como resulta­do de flexibilidade inadequada, os esforços em prol da reabilitação serão inapropria- dos e mal direcionados. Os músculos têm duas funções ativas – produzir movimento (aceleração, ação concêntrica) e cessar movimentos (desaceleração, ações isométricas e excêntricas).

A tensão que se desenvolve na unidade musculotendinosa é, na verdade, maior durante a ação excêntrica. De um ponto de vista clínico, a capacidade de alongar rapidamente e de forma controlada é uma das mais importantes funções muscula­res. É o que requer mais força e é nesta condição que as lesões (luxações) têm maior probabilidade de ocorrer.

Um segundo conceito é o de que um músculo fraco é um músculo retesado. Não faz a menor diferença se a fraqueza é primária, ou seja, se o músculo não tem força suficiente para desempenhar a tarefa, ou secundária, resultado de fadiga. Em ambos os casos, quando o músculo se defronta com uma tarefa acima de suas capacidades, quer envolva força ou resistência, ele se retesa.

E bem óbvia, no mundo esportivo, a incapacidade de se avaliar esta relação fraqueza/retesamento. A maioria dos atletas e técnicos reconhecem que um mús­culo que já foi lesionado é um músculo retesado; assim, os esforços de reabilitação são voltados ao alongamento.

Apesar do alongamento extensivo, muitas luxações se tornam crônicas, recorrentes, como se observa freqüentemente nas lesões dos músculos posteriores da coxa. Mesmo que ao testar o músculo a flexibilidade seja aparentemente normal, uma vez usado, o músculo enfraquecido se fatiga, retesa e torna a sofrer lesão.

Tentamos transmitir estes conceitos ao paciente dizendo a ele que a força e a flexibilidade devem ser reconquistadas ao mesmo tempo; que, sem força, os ga­nhos de flexibilidade são apenas transitórios.

Na grande maioria dos casos, as re­corrências de lesões musculotendinosas são conseqüência de esforço ou resistên­cia inadequados. Conforme mencionado no Capítulo 3, Lesões por Uso Excessivo, a falta de atividade muscular local que se segue a uma lesão resulta em perda rápida e intensa de força.

Estas perdas não são tão visíveis para o atleta quanto as perdas de flexibilidade e, portanto, é usual que não sejam corrigidas. As luxações são graduadas, em gravidade, como leves, moderadas ou seve­ras. Luxações de Grau I (leves) são em geral encaradas como rompimentos micros­cópicos que não apontam nenhum defeito na unidade musculotendinosa, na oca­sião do exame físico.

As luxações de Grau II (moderadas) envolvem distúrbios significativos, mas não completos, da unidade musculotendinosa. As luxações de Grau III são rompimentos (rupturas) completos da unidade musculotendinosa.

Assim como outras luxações menos graves, estas lesões parecem ser mais habi­tuais na junção musculotendinosa de atletas mais novos e no interior do próprio tendão, em indivíduos mais velhos. Fraturas de separação acontecem mais naque­les com o esqueleto ainda imaturo, nos quais o tendão está ligado a um centro de crescimento ou apófise de tração (por exemplo, a tuberosidade isquial).

O mecanismo da lesão

A maioria das luxações acontece durante uma ação muscular vigorosa. Exceções ocasionais são as luxações decorrentes de exercícios pendulares (balanceados) de alongamento, ou de um alongamen­to total, brusco, como os saltos de uma torcedora de futebol americano.

A lesão pode se dar no começo de uma atividade, como a saída dos blocos no início de uma corrida, com um esforço brusco de aceleração ou a interrupção de algum movimento, como um tropeço momentâneo num piso escorregadio.

Sintomas da luxação

Luxações de Grau I não costumam ocorrer de maneira dramática. Geralmente, o atleta descreve uma contração do músculo que aparece em três a cinco passos, ou movimentos, sucessivos. No começo, quase nunca é muito doloroso. No dia seguinte, o atleta percebe a dor ao alongar o músculo comprometido.

Luxações de Grau II acontecem em um único passo ou movimento e podem ser acompanhadas de estalo. O atleta consegue descrever o momento exato da lesão. E inicialmente dolorosa e costuma haver espasmo muscular (contração excessiva) logo em seguida, com a impossibilidade de prosseguir a atividade.

Luxações de Grau III são lesões dramáticas, bruscas e incapacitam imediata­mente, com freqüência acompanhadas de um estalo audível (é comum ser ouvido por outras pessoas) e, em geral, bastante dolorosas. No entanto, após a dor inicial, o atleta pode se sentir bem confortável. Do ponto de vista do desconforto, portanto, a lesão mais grave pode ser menos impressionante, de início.

O inchaço é proporcional à gravidade da lesão e, nos casos mais graves, pode ser enorme. Rupturas do reto femoral ou de qualquer um dos músculos posterio­res da coxa podem aumentar a circunferência da coxa em 5 a 7cm.

Equimoses, mes­mo quase sempre presentes e até espetaculares nas lesões mais graves, podem surgir apenas alguns dias após a lesão. A limitação dos movimentos, resultado da dor, do espasmo muscular, ou de ambos, também costuma variar de acordo com a gravidade da lesão.

Os exames

Quanto mais cedo for realizado o exame físico, mais confiáveis serão as indicações da gravidade da lesão. Se o atleta é examinado imediatamente após a lesão, os defeitos resultantes de luxações mais severas são mais palpáveis. A hemorragia subseqüente ou edema costumam obscurecer esses fatos, horas após a lesão.

Primeiramente, a área de maior sensibilidade aponta de forma acurada o local exato da lesão. Mais tarde, hemorragia, edema e espasmos musculares provocam uma sensibilidade mais difusa, mas não menos grave. A contração ou alongamen­to do músculo lesionado geralmente vai se tornando mais dolorosa nas primeiras horas após as lesões mais graves.

A deformidade óbvia associada às rupturas da cabeça longa do bíceps, dos mús­culos posteriores da coxa ou do reto femoral pode não ser logo aparente. A defor­midade decorre de um músculo anormalmente inchado e não de um defeito; com o inchaço e a incapacidade de contrair voluntariamente o músculo, uma configu­ração disforme como essa pode não ser óbvia.

As radiografias devem ser obtidas em luxações que ocorrem nos anexos ósseos ou perto deles, como as que envolvem os músculos da coxa (com origem na pel- ve), a inserção do quadríceps na tuberosidade tibial e a inserção do tendão-de- aquiles no osso calcâneo.

Exames de ressonância magnética podem ser úteis na avaliação das opções de tratamento, ao revelar a dimensão das luxações de Grau II e a localização exata das lesões de Grau III, embora, em nossa experiência, tais circunstâncias sejam raras. Não acreditamos que haja qualquer indicação da necessidade do uso rotineiro de exames de ressonância magnética para administração de luxações.

O tratamento

A administração inicial das luxações é direcionada não somente à prevenção de hemorragias/inchaço mas, no caso de rompimentos incompletos – luxações de Grau II ou III – é voltada também à diminuição da incapacidade a longo prazo, associada aos espasmos musculares. Desta forma, além de repouso relativo, gelo, compressão e elevação (RGCE), deve-se tentar, quando possível, manter o músculo atingido em uma posição relativamente alongada. P

or exemplo, com uma luxação do reto femoral, o joelho deve ser mantido flexionado; com uma luxação nos mús­culos posteriores da coxa, alongado. Se houver qualquer evidência de ruptura completa na unidade músculo/ten­dão, o membro deve ser colocado em uma tala, na posição de conforto máximo, geralmente permitindo que o músculo em questão se encurte.

Por exemplo, numa ruptura no tendão-de-aquiles, a tala deve ser colocada com o tornozelo em flexão plantar. A compressão obtém melhores resultados quando é colocado um coxim sobre a área afetada para fornecer pressão local. Simplesmente enfaixar o membro com uma bandagem elástica, embora melhor que nada, é inadequado. A faixa de com­pressão inicial deve permanecer no local por, pelo menos, 24h.

É freqüente que um hematoma se forme rapidamente no local da lesão e po­demos nos sentir tentados a aliviá-lo por aspiração. Em nossa experiência, tais tentativas são inúteis e trazem consigo a possibilidade de contaminação em um meio ideal de cultura bacteriana.

Conclusão

A administração a longo prazo de luxações é direcionada ao restabelecimento da força e da flexibilidade do músculo lesionado, tarefas que devem ser desempenha­das simultaneamente.

Exercícios ativos de alcance de movimento são iniciados em 24 a 48h. O uso dos músculos antagônicos para alongamento não só ajuda a manter sua força, como também diminui a probabilidade de uma nova lesão.

O músculo lesionado deve ser ativamente alongado até o ponto de desconforto e mantido assim por, no míni­mo, 20 segundos, depois solto por 10 segundos. Isso deve ser repetido de 3 a 5 vezes – ou até que não seja mais possível movimentar – a cada 2h, pelo menos. Como os exercícios de fortalecimento, o alongamento é mais eficaz quando repeti­do várias vezes ao longo do dia.

O fortalecimento começa com exercícios isométricos, na posição de con­forto máximo. Conforme o alcance de movimentos vai aumentando, os exercí­cios isotônicos devem ser instituídos, como já foi discutido.

Havendo movi­mento e força suficientes disponíveis, atividades funcionais devem ser acres­centadas ao programa de reabilitação. Caminhar com passos curtos ou usar um dispositivo elípticorequerem um mínimo de movimento dos quadris, joelhos e tornozelos e são eficientes para aumentar um componente da força, a resistência.

Pode-se pedalar com pouco ou nenhum uso do torno­zelo (colocando a pedaleira sob o calcanhar), mas são necessários cerca de 110° de movimento do joelho. Programas formais de fortalecimento, no ginásio ou nas dependências de fi­sioterapia, devem ser executados, diariamente ou dia sim, dia não. O alongamento deve ser feito antes e depois dos exercícios de fortalecimento.,

As vezes, exercícios isotônicos são desconfortáveis demais para serem executados de maneira significativa. Nestes casos, nós temos empregado dispositivos isocinéticos que proporcionam resistência proporcional ao esforço realizado, permitindo algum alongamento, mesmo no músculo penosamente deficiente.

Uma vez que um mínimo de força esteja presente, nós passamos o atleta para um programa isotônico mais tradicional. Não ficamos muito impressionados com o treinamento isocinético, somente, como um meio de restabelecer a força, conquanto, estando a força igualada à do membro oposto, algumas sessões de treinamento isocinético em alta velocidade (240° por segundo ou acima) parecem apressar o retorno às funções atléticas.

A reabilitação de lesões musculotendinosas requer paciência e atenção aos detalhes. Excesso de zelo pode ser tão contraproducente quanto o desmazelo. E freqüente vermos atletas procurando manter, ou até aumentar, seu condiciona­mento tentando conseguir façanhas que eles são incapazes de realizar de forma remotamente normal.

Por exemplo, o atleta que tenta correr usando um imobilizador de joelho ou uma cinta limitadora de movimentos está procurando problemas adicionais, associados ao modo anormal de locomoção dessas ativi­dades. Embora tais atividades sejam freqüentemente batizadas de reabilitação agressiva, parece ilógico e até perigoso treinar o corpo a fazer algo que é paten­temente anormal.

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